Prontuário completo é indispensável

O Conselho Federal de Medicina estabelece que o médico não pode deixar de preencher corretamente o prontuário. De acordo com o artigo 69 do Código de Ética Médica, a documentação dos atos médicos tem a maior importância e nela deve constar a anamnese, o exame clínico, a prescrição terapêutica, os relatórios de enfermagem e de outros serviços, descrição de cirurgias, ficha anestésica, exames de qualquer natureza, com descrição minuciosa e detalhada.
Estas e outras questões relacionadas ao prontuário médico foram discutidas com clareza e de maneira bem fundamentada pelo presidente em exercício do Conselho Regional de Medicina - Cremeb, Dr José Abelardo Garcia de Meneses, na palestra para médicos e profissionais de Saúde do Hospital da Sagrada Família. A iniciativa deste evento foi dos médicos Alex Wenceslau, diretor médico do Hospital, e Claudilson Bastos, coordenador da área de ensino e pesquisa.
De acordo com Dr. Abelardo Meneses, o correto preenchimento do prontuário, de forma minuciosa e legível, é indispensável. “O atendimento prestado ao paciente é uma ação multidisciplinar e desta forma todos os envolvidos ficarão informados sobre as condições clínicas, evolução, resultados de exames e procedimentos realizados”, ressaltou o dirigente do Cremeb.
Sob o ponto de vista legal, o prontuário é um dos mais importantes instrumentos, pois a sua análise fundamenta as decisões judiciais. Na ocasião, o palestrante também falou sobre a importância do sigilo e da segurança deste documento. Segundo ele, o prontuário médico pertence ao paciente e fica sob a guarda e responsabilidade dos médicos e das instituições de saúde. O acesso às informações ali contidas passa pelo crivo do paciente.
Em seu pronunciamento, o médico alertou sobre fatos situações que devem ser combatidas, como a discrepância entre os procedimentos relatados no papel e o que foi efetivamente realizado, rasuras, textos ilegíveis e a omissão de informações. Durante o encontro, ele também falou sobre a informatização do prontuário, um dos desafios das instituições de saúde em âmbito mundial. Não há um sistema de consenso universal ainda em vigor e poucas são as clínicas e hospitais que informatizaram completamente o arquivo médico.

Conheça o teor das normas e leis

A Resolução nº 1639/02, define prontuário como “documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e assistência a ela prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros de equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
“O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina” (Resolução CFM nº 1.605, de 15 de setembro de 2000, Art. 6º)
“Fornecer laudos pareceres e relatórios de exames médicos e dar encaminhamento, sempre que necessário, para benefício do paciente e dentro dos preceitos éticos, quanto aos dados de diagnóstico, prognóstico e tempo previsto de tratamento. Quando requerido pelo paciente, deve o médico por à sua disposição tudo o que se refira ao seu atendimento, em especial cópia dos exames e prontuário médico“ (Resolução CFM nº 1.488/98, Art. 1º, III
É vedado ao médico: Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. (Resolução CFM No. 1.246/88, de 08 de janeiro de 1988 - Código de Ética Médica, Art. 70)